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帮扶申请表

                                                                 帮扶申请表
编号:
姓   名   性  别   照片
出生日期   民  族  
申请人身份证号   
户籍所在地 省(市)       市(县)  
就读学校及班级  
申请缘由  
申请人法定
监  护  人
姓  名   身份证号  
与申请人关系   联系电话  
户籍所在地办事处
或乡(镇)政府意见
 
 
(盖章)     年  月  日
户籍所在地
妇联意见
 
                 
                     (盖章)     年  月  日          
所在学校或医疗
实施单位意见
 
                  
                  (盖章)     年  月  日           
基金会意见                   
                   
                                    (盖章)    年  月  日                
备  注                   
                   
                           
 
 
                                                             填报须知
                
1、《帮扶申请表》由山西妇女儿童发展基金会拟定,解释权归山西妇女儿童发展基金会;
2、该项目帮扶对象为特困妇女儿童。
3、 申报信息由申请人或法定监护人填报,并保证信息的真实性、完整性;
4、申请者应出具经户籍所在地办事处或乡(镇)政府和有关单位贫困证明;属于助学者提供所在学校学习情况评定意见;所欲助医提供医疗诊断证明。
5、本表递交并不代表已评审获得救助;
6、对虚假、伪造、隐瞒信息的行为,山西妇女儿童发展基金会将追回所拨付的帮扶款,并追究申请人或法定监护人的法律责任;
7、申请人及家人均有责任和义务为山西妇女儿童发展基金会及捐助人提供必要的文字、照片、影像资料;
8、所有申请人及家人均有责任和义务配合山西妇女儿童发展基金会进行采访和宣传活动。
我已确认上述条款并同意执行。
 
 
                                                                                                                   申请人(法定监护人):
                                                                                                                                    年   月   日